Beneficiário tem dez anos para pedir ressarcimento de cobertura negada por plano de saúde

 

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser de dez anos o prazo prescricional para propor ação contra plano de saúde para o ressarcimento de despesas realizadas em razão de descumprimento de obrigações constantes do contrato.

No caso julgado, o autor realizou despesas com cirurgia cardíaca para implantação de stent (implante para desobstruir artérias), porque a Golden Cross se negou a autorizar o procedimento. A empresa, na contestação, afirmou que os implantes estariam excluídos de cobertura contratual.

Em primeiro grau, o segurado não teve sucesso. Apelou, mas o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) manteve o entendimento de que a hipótese era regida pelo artigo 206, parágrafo 3º, V, do Código Civil. A regra diz que prescreve em três anos a pretensão de reparação civil.

Natureza contratual

O beneficiário do plano recorreu, então, ao STJ. Para o relator, ministro Sidnei Beneti, a relação analisada é de natureza contratual, conforme sustentou a própria Golden Cross. Porém, Beneti esclareceu que a causa de pedir da ação “não decorre de contrato de seguro, mas da prestação de serviço de saúde, que deve receber tratamento próprio”.

Essa hipótese não está prevista no artigo 206, parágrafo 1º, II, do Código Civil, que diz prescrever em um ano a pretensão do segurado contra segurador, ou a deste contra aquele.

Os ministros afastaram, igualmente, a tese adotada pelo TJRS – de que o prazo seria de três anos. O entendimento da Terceira Turma leva em conta precedente da Quarta Turma – órgão também competente para o julgamento de matéria de direito privado no STJ –, no sentido de que o prazo de prescrição de três anos previsto no Código Civil não se aplica quando “a pretensão deriva do não cumprimento de obrigações e deveres constantes do contrato” (REsp 1.121.243).

Sem previsão

O entendimento unânime dos ministros é bem explicitado no voto de Beneti: “Não havendo previsão específica quanto ao prazo prescricional, incide o prazo geral de dez anos, previsto no artigo 205 do Código Civil, o qual começa a fluir a partir da data de sua vigência (11 de janeiro de 2003).”

O ministro também lembrou que se deve respeitar a regra de transição do artigo 2.028 do novo Código Civil. Por ela, quando o prazo for reduzido pelo CC/02, se transcorrido mais da metade do prazo antigo (CC/16) quando da entrada em vigor da nova lei, vale o prazo da lei revogada.  

Processo: REsp 1176320
Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça - 05/03/2013

Dano moral a vítima que não recebeu atenção de plano de saúde e hospital

A 1ª Câmara de Direito Civil do TJ manteve decisão da comarca da Capital, que condenou a Unimed e o Hospital de Caridade a pagar indenização por danos morais a Antônio Fernando Bittencourt Arêas, no valor de R$ 5 mil cada, além das despesas havidas com médico particular e anestesista. O motivo foi a não apresentação, por parte de ambos, de cirurgião para operar uma orelha lacerada em acidente doméstico, com hemorragia considerável.


Bittencourt foi obrigado a contratar, às pressas, um profissional particular, em face da urgência que o caso exigia. O plano de saúde recusou-se a reembolsar as despesas, sob alegação de que o médico que realizou a cirurgia não é credenciado. Além disso, os dois réus silenciaram nos autos acerca da impossibilidade de atendimento ao paciente. Irresignados com a condenação, apelaram. A Unimed disse que se discutiu mera cláusula contratual, o que não pode ser considerado atitude humilhante, passível de indenização por dano moral.

Já o estabelecimento hospitalar argumentou não ter capacidade financeira de arcar com qualquer condenação, já que seu passivo e ativo equiparam-se, além de ter requerido assistência judiciária gratuita. Tudo foi rejeitado pela Câmara e, desta forma, manteve-se intocada a sentença recorrida.

De acordo com o processo, o paciente, ao chegar ao hospital, foi atendido por médico residente que, na impossibilidade de auxiliá-lo ante a gravidade do trauma, iniciou, por telefone, busca incessante a médicos plantonistas conveniados à Unimed, sem sucesso. Foi esse médico residente que indicou o profissional particular que socorreu Arêas. A desembargadora Cinthia Beatriz da Silva Bittencourt foi a relatora do apelo. (Ap. Cív. n. 2011.046699-6)
Fonte: TJSC - Tribunal de Justiça de Santa Catarina - 09/12/2011